新しい米国の規則により、PBMが薬価設定手法を開示することが義務付けられます

労働省は木曜日、薬剤価格交渉を通じて企業の健康保険プランから得る収益を薬剤給付管理者（PBM）が開示することを義務付ける規則を最終決定した。PBMは6か月ごとに、また契約が更新または延長されるたびに開示を実施しなければならない。この規則は7月に効力が発生し、自ら請求を支払う100人以上の参加者を有する自己保険グループプランを対象とする。効力発生日は、議会が定めたPBM関連変更の実施期限より1年前である。

CVSケアマーカー、エクスプレス・スクリプツ、オプタム・アールエックスを含む企業は、製薬メーカーから受領した支払いを開示しなければならない。PBMsは、健康保険プランが薬剤に対して支払う金額が薬局が受け取る補填額を上回るスプレッド価格を明示しなければならない。また、患者の自己負担額が薬剤の総コストを上回るケースも明示しなければならない。健康保険プランは、少なくとも年1回、PBMsを監査することができる。PBMsは、推定値を5％以上上回る収益について説明しなければならない。

この規則は、薬価の引き下げを目的としたトランプ大統領の大統領令を実施するものである。この規則は、今年初めに主要なPBMが反競争的行為について連邦取引委員会と合意した内容に従っている。また、議会も透明性要件を導入し、PBMの報酬構造を変更した。PBMは、不透明な慣行により市場を操作し、患者に被害をもたらしているという指摘から、行政からの再審査に直面している。これらの措置がPBMの収益をどの程度削減するかは、まだ明確ではない。

労働長官のキース・ソンダーリングは、この規則を処方薬の支払い過剰に苦しむ労働者にとっての勝利と評価した。ソンダーリングは、PBMsが隠れた手数料を徴収し、労働者や雇用者に情報を提供していないと非難した。当局は、雇用者と労働者が数十年ぶりの最大級の医療費増加に直面しているとの予測を挙げた。KFFの調査によると、2025年から家族カバーへの従業員の負担額は9％増加した。

しかし、医療ケア管理協会は、この規則が議会で義務付けられた変更に加えて報告制度を導入することで、患者の費用が上昇し、競争が弱まる可能性があると警告した。PBM業界団体のCEOであるデイビッド・マリンは、「これは問題を探している解決策だ」と述べた。小規模PBMを代表する団体であるTransparency Risingは、開示がERISA規則とリンクしているため、これらの要件を実行可能なものとして支持した。Transparency Risingは、健康保険プランの受託者が、必要な情報を提供しないPBMを報告する義務を負うべきだと述べた。

しかし、Raymond Jamesのアナリスト、クリス・ミーキンスは、最終規則が当初想定されていたよりも少ないプランに適用されると指摘した。ミーキンスは、この規則がPBMの価格設定、スプレッド価格による収益、製造業者からのリベートの保持に直接的な制限を課さないと述べた。また、ミーキンスは、雇用主の情報へのアクセスが向上しても、PBMが保持する報酬が減少するのか、それともPBMが報酬を課す方法が変わるだけなのか疑問を呈した。この規則は依然として法的チャレンジに直面する可能性がある。

一部のPBMsは、FTCの和解に基づき、また義務付けられた変更に備えて事業の再編を開始しています。一部の雇用主は、最大手のPBMsから離れ、処方薬コストを管理するために smaller competitors を採用しています。追加の企業がPBMsの変更を検討している兆しが見られます。