Aturan baru AS mewajibkan PBM untuk mengungkapkan praktik penetapan harga obat

Departemen Tenaga Kerja menyelesaikan aturan pada hari Kamis yang mewajibkan pharmacy benefit managers untuk mengungkapkan pendapatan dari negosiasi harga obat untuk rencana kesehatan perusahaan. PBMs harus memberikan pengungkapan setiap enam bulan dan kapan pun perjanjian diperbarui atau diperpanjang. Aturan ini berlaku mulai Juli dan mencakup rencana kelompok yang diasuransikan sendiri dengan lebih dari 100 peserta yang membayar klaim sendiri. Tanggal berlaku mendahului batas waktu untuk menerapkan perubahan PBM Kongres selama satu tahun.

Perusahaan-perusahaan seperti CVS Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx wajib mengungkapkan pembayaran yang diterima dari produsen obat. PBMs harus mengidentifikasi harga spread, di mana rencana kesehatan membayar lebih untuk obat daripada yang diterima apotek sebagai ganti rugi. PBMs juga harus mengidentifikasi kasus di mana copayment pasien melebihi biaya total obat. Rencana kesehatan dapat melakukan audit terhadap PBMs setidaknya setahun sekali. PBMs harus menjelaskan pendapatan yang melebihi perkiraan sebesar 5% atau lebih.

Aturan ini menerapkan perintah eksekutif Presiden Trump yang bertujuan untuk menurunkan harga obat. Aturan ini mengikuti kesepakatan yang dicapai Komisi Perdagangan Federal awal tahun ini dengan PBM terkemuka terkait dugaan perilaku anti-persaingan. Kongres juga telah menerapkan persyaratan transparansi dan mengubah struktur kompensasi PBM. PBM menghadapi pengawasan ulang dari pemerintah atas dugaan bahwa praktik yang tidak transparan memungkinkan PBM memanipulasi pasar kepada kerugian pasien. Sejauh mana langkah-langkah ini akan mengurangi pendapatan PBM masih belum jelas.

Menteri Tenaga Kerja Keith Sonderling menggambarkan aturan tersebut sebagai kemenangan bagi para pekerja yang telah membayar berlebihan untuk resep obat. Sonderling menuduh PBMs mengumpulkan biaya tersembunyi sambil membuat pekerja dan pengusaha tetap tidak mengetahui. Pejabat mengutip proyeksi yang menunjukkan bahwa pengusaha dan pekerja menghadapi salah satu kenaikan biaya kesehatan terbesar dalam beberapa dekade. Survei KFF menemukan bahwa kontribusi karyawan terhadap cakupan keluarga naik 9% dari 2025.

Namun, Pharmaceutical Care Management Association memperingatkan bahwa aturan tersebut dapat meningkatkan biaya pasien dan melemahkan persaingan dengan menambah sistem pelaporan di samping perubahan yang diwajibkan oleh kongres. David Marin, CEO kelompok perdagangan PBM, mengatakan, "Ini adalah solusi yang mencari masalah." Transparency Rising, kelompok perdagangan yang mewakili PBM lebih kecil, mendukung persyaratan tersebut karena pengungkapan terkait dengan aturan ERISA. Transparency Rising menyatakan bahwa fidusiar rencana kesehatan harus melaporkan PBM yang tidak menyediakan informasi yang diperlukan.

Namun, analis Raymond James Chris Meekins menulis bahwa aturan final mencakup lebih sedikit rencana daripada yang awalnya direncanakan. Meekins mengatakan aturan tersebut tidak memberlakukan batasan langsung pada penetapan harga PBM, pendapatan dari pricing spread, atau retensi rebate pabrikan. Meekins mempertanyakan apakah akses yang lebih baik bagi majikan terhadap informasi akan mengurangi kompensasi yang dipertahankan oleh PBM atau hanya mengubah cara PBM mengenakan biaya kompensasi. Aturan ini masih bisa menghadapi tantangan hukum.

Beberapa PBM telah mulai mengatur ulang operasi mereka berdasarkan kesepakatan FTC dan menjelang perubahan yang diwajibkan. Beberapa pemberi kerja meninggalkan PBM terbesar dan merekrut pesaing yang lebih kecil untuk mengelola biaya resep. Tanda-tanda menunjukkan bahwa perusahaan tambahan sedang mempertimbangkan untuk mengganti PBM.